Fakty i mity - część 1

Rozprawianie się z faktami i mitami na temat Freestyle Libre, czy tez ogólnie na temat sensorów do ciągłego monitoringu glikemii (CGM) należy zacząć od podstawowego stwierdzenia:

System CGM (Libra, Dexcom, Enlite,...) - to nie jest glukometr!

Zatem oczekiwanie, że jakikolwiek system CGM będzie pokazywał to samo co pokazuje pomiar z paska na glukometrze jest z góry skazane na niepowodzenie. Jeśli pokaże to samo - to będzie czysty przypadek.

Dyskusje o różnicach w wynikach zawartości glukozy trzeba zacząć nie od tego czy i jak duża w danym momencie jest tak różnica, ale od tego czy istniejąca różnica ma wpływ na nasze działanie i jeśli tak - to jaki może mieć wpływ.

Najlepiej obrazuje to poniższy wykres:

Na osi pionowej mamy wartości wskazywane przez Libre, a na osi poziomej - wartości z pomiaru z krwi (glukometr lub pomiar laboratoryjny) - jeśli obie wartości w danym czasie są takie same - to "kropka" ląduje dokładnie na przekątnej -> 100 i 100, 200 i 200, itp.

Na tym wykresie - najważniejsze są strefy - obszary oznaczone literami A, B, C, D, E.
Obszar A - to obszar w którym różnica w pomiarach pomiędzy Librą a krwią nie ma znaczenia dla podjętej akcji medycznej, czyli dla dawkowania insuliny w danym momencie.
Obszar B - w tym zakresie następuje zmiana w podjętej akcji medycznej, ale dla finalnego efektu praktycznie ta zmiana nie ma większego znaczenia.
Obszar C - w tym zakresie podjęta zmiana może mieć wpływ na osiągnięte efekty
Obszar D - w tym zakresie podjęta zmiana może mieć znaczący wpływ niosący ryzyko
Obszar E - w tym zakresie podjęta zmiana może mieć niebezpieczne konsekwencje.

Jak to praktycznie wygląda:
Załóżmy, że pomiar z krwi pokazał nam 200 mg/dL (czerwona linia).

• jeżeli pomiar Libry pokaże także 200 mg/dL (jasno niebieska linia) - to mamy pomiary jednakowe i nie ma różnicy w działaniu na podstawie takich pomiarów.
• jeżeli pomiar z Libry pokaże nam 80 mg/dL (pierwsza od dołu ciemno-niebieska linia) - to jesteśmy w obszarze "C", czyli jeżeli sugerując się wartością "80" podejmiemy odpowiednie działanie - w tym przypadku zaczniemy podawać węglowodany - raczej niedużo, bo do wartości hipo jeszcze trochę brakuje -> finalnym efektem będzie lekkie zwiększenie glikemii, czyli taki błąd w naszym działaniu nie będzie niósł praktycznie żadnego ryzyka dla pacjenta
• jeżeli pomiar z Libry pokaże nam 180 mg/dL (obszar B) i podejmiemy działanie - to prawdopodobnie podamy małą korektę insuliny i w rezultacie poziom glikemii wolno spadnie - nieco wolniej niż gdybyśmy podali nieco większą korektę wynikającą z wartości "200" - efekt będzie pozytywny i w praktyce identyczny lub minimalnie różny w stosunku do obszaru A.
• jeśli pomiar z libry pokaże nam nieco mniej niż 280 - podobnie jak w poprzednim wypadku - z tym, że podamy nieco większą korektę i spadek będzie szybszy.
• jeśli pomiar z Libry pokaże nam ponad 400 - to podamy zbyt dużą korektę i efekt będzie znaczący w stosunku do wartości prawidłowej.

Jak widać z powyższego - dopiero rozbieżności bardzo duże - sięgające grupy "C" mogą mieć znaczący wpływ na to co się dzieje z pacjentem, gdy zastosujemy dla niego akcję medyczną, czyli podanie insuliny lub węglowodanów na podstawie tak różniących się od rzeczywistych wartości glikemii. 

Rozkład kolorowych kropek - jest rozkładem rzeczywistym z badania "ciemnego" Freestyle Libre wykonanego w zeszłym roku (2016) równocześnie w 9 centrach medycznych w UK przez 81 uczestników w wieku od 4 do 17 lat, z ct1 i ct2, używających peny i pompy. Zagęszczenie kropek i ich kolory pokazuje nam w ilu przypadkach i gdzie lokowały się wspólne pomiary z krwi i Librą.
Badanie "ciemne" polegało na tym, że osoby, które miały założone sensory Libre nie widziały odczytów czytnikiem, widziały tylko pomiary robione glukometrem, więc odpadł efekt stresu czy psychologicznego wpływu wyniku i ewentualnej różnicy w wynikach.

Tabelaryczne zestawienie częstości lokowania się wyników w poszczególnych strefach wygląda tak:

widać z niego, że w zdecydowanej większości przypadków różnice lokowały się w strefie "A" - 83,8% przypadków i w strefie "B" - 15.6%. W strefie "C", w której różnica mogła już znacząco wpłynąć na działanie - znalazło się tylko 0.6% pomiarów.

Wniosek jest taki: 

różnice we wskazaniach Libry (i innych CGM-ów) i pomiarów glukometrem zawsze będą. Jednak te różnice nie mają praktycznego wpływu na nasze działania, choć czasem może się wydawać, że są duże. 

Jeśli mamy różne wyniki z Libry i glukometru - to nie należy koncentrować sie na tym, czy różnica wynosi 5 czy 50, czy 100 - tylko zastanowić się nad tym, czy wartość wskazywana przez Librę spowoduje inne nasze działanie niż wartość wskazywana przez glukometr.

W tym miejscu - nie biorę pod uwagę wykresu. Jeśli bowiem do samej wartości odczytanej dodamy to co pokazuje nam wykres  - to w 100% podejmiemy dobre działanie bez względu na to co pokazuje glukometr. Tutaj - jedno zastrzeżenie - patrzymy na wykres rozsądnie i jeśli jest on stały - prosta kreska na jakimkolwiek poziomie, czy to LO, czy HI, czy gdzieś w środku - to naturalnym jest wniosek, że coś jest nie tak i trzeba ten wynik zweryfikować - a do tego służy glukometr.

I niejako - na początek - kiedy mamy sytuacje, że w ogóle możemy mieć porównanie Libry z glukometrem? Tylko wtedy, gdy odczucie pacjenta jest inne niż wskazanie Libry i celem weryfikacji wykonaliśmy pomiar glukometrem. W innym przypadku - badanie glukometrem sensu nie ma. Tak wynika z opublikowanych badań.

Różnice we wskazaniach występują we wszystkich systemach CGM. Poniższa tabela pokazuje ich wartości zebrane w podobnych badaniach klinicznych:

Jak widać nie ma systemów idealnych - ale praktycznie wszystkie różnice mieszczą się w strefach "A" i "B", czyli nie znaczących wpływów na stan pacjenta.

Sama różnica to jedno - ważne jest także z czego ona wynika. O tym, że wynika z różnicy w miejscu wykonywania pomiaru - systemy CGM mierzą w płynie śródtkankowym a glukometr w krwi kapilarnej - pisałem już wielokrotnie. Drugim ważnym czynnikiem jest szybkość zmian zawartości glukozy w organizmie.

Na powyższym wykresie, co prawda w mmol a nie w mg/dL (można łatwo przeliczyć mnożąc przez 18) - widać, że najmniejsze procentowo róznice są w zakresie stabilnym, to znaczy strzałka poziomo lub ukośnie w górę/dół. Przy strzałkach pionowych - różnice są większe.
Procenty przy krzyżykach - to ilości pomiarów.

Wniosek - w zakresie stabilnym - wszystko jedno, czy jesteśmy na poziomie 50 czy 500 mg/dL - należy oczekiwać małych różnic pomiędzy wskazaniami Libry a glukometru, ale jeśli są szybkie zmiany - to różnice będą większe.


Na podstawie:
"An alternative sensor-based method for glucose monitoring in children and young people with diabetes" - http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2016-311530